Fyll inn alle de obligatoriske feltene (markert med *)

1.
 Ja    Nei
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 Ja    Nei
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.


17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
 Ja    Nei
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
 Ja    Nei
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
Vennligst signer
Nullstill