Please fill in all the mandatory fields (marked by *)

1.
2.
 Yes    No
3.
4.
5.
6.
7.
 Yes    No
8.
9.
 Yes    No
10.
11.
12.
 Yes    No
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
 Yes    No
26.
27.
 Yes    No
28.
29.
 Yes    No
30.
31.
 Yes    No
32.
33.
 Yes    No
34.
35.
 Yes    No
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
* 44.
45.
* 46.
47.
* 48.
49.
50.
51.
* 52.
53.
Please Sign
Clear
 High Temperature
 Loss of smell or taste
 Cough